Kostenerstattung für selbstbeschaffte (psychotherapeutische) Leistungen der Krankenkasse

Wenn in der gesetzlich Krankenversicherung Versicherte keinen freien Behandlungsplatz in bei einem Psychotherapeuten finden, besteht die Möglichkeit, (wenn ein sog. „Systemversages“ gegeben ist), dass die Krankenkassen verpflichtet sind, die tatsächlichen entstandenen Kosten in der Höhe für die selbst beschaffte notwendige (meist psychotherapeutische) Leistung zu erstatten.

Diese Kosten sind meist höher, da die Abrechnung hier nach der Gebührenordnung (GAÖ) erfolgt.

Krankenkassen kürzen solche Rechnungen jedoch häufig und wollen die tatsächlichen Kosten nicht übernehmen – sie übernehmen nur einen Teil der psychotherapeutischen Rechnung, der Versicherte müsste dann den Rest bezahlen.

Das Sozialgericht Berlin (Urteil vom 28. Mai 2021 – S 81 KR 953/18) hat nun geurteilt, dass dies rechtswidrig ist: die Kosten nach der GOÄ sind vollständig zu übernehmen.

Dies bedeutet, dass die gesetzlichen Krankenkassen die Vergütungssätze erstatten müssen.

Eine Beschränkung auf den 1,0-fachen GOÄ-Satz (§11 Abs. 1 GOÄ) scheidet aus.

Volltext: Sozialgericht Berlin Urteil vom 28. Mai 2021 – S 81 KR 953/18